Chrípka (influenza) je infekčné ochorenie vyvolané vírusmi chrípky. Toto ochorenie sa môže prejaviť od miernej až po vážnu formu a, bohužiaľ, niekedy môže viesť aj k smrti. Medzi najbežnejšie príznaky chrípky patrí horúčka spojená so zimnicou, kašeľ, bolesť v krku, upchatý nos, bolesti hlavy, svalov a únava. V niektorých prípadoch, najmä u detí, môže tiež dôjsť k vracaniu a hnačke. Príznaky chrípky a COVID-19 sa prekrývajú a na rozlíšenie medzi týmito ochoreniami je potrebné testovanie (dnes v lekárňach bežne dostupné vo forme antigénových rýchlotestov).

Sezónna chrípka je ochorenie, ktoré každoročne infikuje približne desať až tridsať percent populácie Európy a spôsobuje stovky tisíc hospitalizácií po celom kontinente. Najviac ohrozenými skupinami sú starší pacienti, malé deti a osoby s chronickými ochoreniami. Riziku vážnych komplikácií, ako sú zápal pľúc, myokarditída a encefalitída, je vystavený každý infikovaný pacient. Tieto komplikácie môžu viesť až k smrti. Sezónna chrípka sa objavuje v malých alebo väčších epidémiách a je preventabilná pomocou očkovania. V populácií v každom čase cirkulujú mixy vírusov chrípky.

Etiopatogenéza

Vírusy chrípky sú RNA vírusy z rodiny Orthomyxoviridae a sú klasifikované do typov A,B,C a D:

• vírusy chrípky typu A – sú rozdelené do 2 podtypov podľa prítomnosti glykoproteínov na povrchu vírusu: hemaglutinín (H1-H18) a neuramidáza (N1-N11), práve protilátky proti tomuto typu vírusu sú spojené s imunitou proti chrípke,
• vírusy chrípky typu B – spôsobujú chrípku miernejších príznakov a menej závažných komplikácií, nemajú podtypy ale dve antigénovo odlišné línie – Victoria and Yamagata,
• vírusy chrípky typu C – spôsobujú ochorenie skôr sporadicky,
• vírusy chrípky typu D – spôsobujú infekcie dobytka a zatiaľ nie je známe, že by infikovali ľudí.

Influenza A sa môže prenášať medzi ľuďmi, ošípanými a vtákmi. Všetky vírusy typu A, ktoré boli zistené u cicavcov alebo hydiny, pochádzajú z divokých vodných vtákov. Okrem toho boli zistené aj H17-H18 a N10-N11 u netopierov. Len vírusy typu A môžu spôsobiť pandémie, pretože majú rezervoár v zvieratách. Pandémie sú výsledkom väčších genetických zmien nazývaných antigénový posun (antigen shift). Posun môže nastať zahrnutím podtypov HA a NA pôvodu z vtákov alebo ošípaných prostredníctvom výmeny aspoň jedného RNA segmentu. Aj keď tieto výmeny nie sú také zriedkavé, málokedy môžu viesť k životaschopnému vírusu typu A, ktorý dokáže nakaziť ľudí, spôsobiť ochorenie chrípky a udržiavať prenosnosť medzi ľuďmi a zároveň proti takémuto kmeňu väčšina ľudí nemá žiadnu alebo len malú imunitu. Kmeň s hore uvedenými vlastnosťami dokáže spôsobiť pandémie.

Vírus chrípky vstupuje do hostiteľských buniek pomocou hemaglutinínu, ktorý sa skladá z dvoch reťazcov HA1 a HA2. HA1 sa uplatňuje pri väzbe na receptory cytoplazmatickej membrány hostiteľskej bunky,  ktorý sa viaže na sialové kyseliny na povrchu hostiteľských buniek, HA2 pri splývaní vírusovej a endozomálnej membrány pri prieniku vírusového genómu do bunky. Vírus chrípky sa naviaže na membránu len ak táto obsahuje kyselinu N-acetylmurámovú (sialovú) a dôjde k rozštiepeniu hemaglutinínu pomocou proteáz (špecifickými alebo nešpecifickými).

Neuramidáza je špecifický enzým, ktorý štiepi kyselinou sialovú, čím umožní novovzniknutým vírusom opustiť hostiteľskú bunku a infikovať ostatné bunky.  Neuramidáza štiepi aj hlienovú vrstvu v respiračnom trakte, čím takisto umožňuje šírenie vírusu, v neposlednom rade odstránením kyseliny sialovej z povrchu infikovanej bunky znemožňuje imunitnému systém rozpoznať a označiť infikovanú bunku.

V priebehu infekcie chrípkovým vírusom dochádza k zvýšenej produkcii prozápalových cytokínov a chemokínov, čo vedie k príznakom chrípky, ako je horúčka, svalová bolesť a únava.

Nákaza chrípkou prebieha kvapôčkovým prenosom pri kýchaní a kašľaní infikovaného jedinca. Vírus prežíva aj mimo hostiteľský organizmus, spravidla dlhšie na chladných a vlhkých povrchoch (na kove a plaste aj 48 hodín), ale aj na použitých papierových vreckovkách či rukách. Možná teda nákaza predmetmi v školských zariadeniach, hromadnej doprave alebo pri podávaní rúk.

Symptómy chrípky

Inkubačná doba chrípky je pomerne krátka 1- 4 dni, nakazený jedinec je následne infekčný ešte 5-7 dní, deti až 10 dní. Behom krátkej inkubačnej doby dochádza k prechodnej asymptomatickej virémií, v tejto chvíli chýbajú symptómy infekcie a vírus sa replikuje v respiračnom trakte. Jedinec je infekčný ešte pred objavením symptómov.

Chrípka má náhly začiatok spojený so vzostupom horúčky nad 39 stupňov. Horúčka je sprevádzaná zimnicou, zrýchleným pulzom, začervenaním tváre. Od začiatku ochorenia je prítomné vyčerpanie, bolesti svalov, kĺbov a chrbta, časté sú silné bolesti hlavy spojené s fotofóbiou. Zo začiatku sú príznaky postihnutia respiračného traktu mierne, je to pocit upchatého nosa, škriabanie v krku, pálenie za sternom a neproduktívny suchý kašeľ, neskôr dominujú príznaky v dýchacích cestách a to hlavne dráždivý kašeľ s vykašliavaním belavého spúta. Často sa objavuje aj konjunktivitída, u detí môže byť prítomná aj hnačka a zvracanie.

V praxi sa stretávame s ťažkosťami pacientov rozlíšiť medzi chrípkou a prechladnutím (tzv. common cold alebo flu like illness). K dispozícii máme dnes antigénové rýchlotesty na odlíšenie chrípky, COVID-19, RSV vírusu. CRP testy nám pomáhajú odlišovať  bakteriálne a vírusové infekcie.

Prevencia chrípky

Najúčinnejšou prevenciou chrípky je očkovanie, ktoré je ale v našom štáte dlhodobo veľmi nízke. Cieľovými skupinami pre očkovanie sú osoby staršie ako 50 rokov, osoby v domovoch sociálnych služieb, osoby s chronickým ochorením dýchacích ciest (astma, CHOCHP), kardiovaskulárnym ochorením, diabetom, po mozgovej alebo srdcovej príhode, imunokompromitovaní jedinci, deti do 5 rokov. Vhodné je aj očkovanie u zdravotníckych pracovníkov a osôb poskytujúcich opateru dlhodobo chorým jedincom.

Podľa Americkej pediatrickej akadémie, ktorá každoročne vydáva odporúčania pre chrípkovú sezónu u detí, by mali byť zaočkované všetky deti do 5 rokov (do 2 rokov obzvlášť, pretože majú ešte zvýšené riziko rozvoja komplikácií chrípky). V tomto odporúčaní zároveň sumarizujú riziko mortality chrípky u detí. Až 80 percent smrtí detí spojených s chrípkou sa objavuje u neočkovaných detí. V poslednej sezóne 2022/2023 podľa analýzy tohto dokumentu neočkované deti tvorili až 90 % smrtí spojených s chrípkou vo veku do 5 rokov.

Všetky chrípkové vakcíny dostupné v sezóne 2023/2024 sú kvadrivalentné a obsahujú kmene podľa odporučenia WHO. Pre deti sú dostupné:

• živá atenuovaná vakcína – je indikovaná pre deti od 2 do 18 rokov, podáva sa nazálne, kontraindikáciou je ťažká alergia na gentamicín, vajcia a vaječné proteíny (ovalbumín), klinická imunodeficiencia, kontraindikácia je aj u detí dlhodobo liečených salicylátmi,
• vakcína vo forme inaktivovaných povrchových antigénov – indikovaná pre deti od 6 mesiacov do 17 rokov, u detí do 9 rokov, ktoré predtým neboli očkované je vhodné preočkovanie po 4 týždňoch, podá sa ako intramuskulárna injekcia, kontraindikáciou je akútne ochorenie alebo anafylaktická reakcia na gentamicín, vajcia a vaječné proteíny (ovalbumín), formaldehyd, cetrimóniumbromid alebo polysorbát 80.

Ďalšou možnosťou profylaxie, ale súčasne aj liečby, je použitie antivirotík druhej generácie. Momentálne je na Slovensku dostupný len liek s obsahom oseltamiviru. Preventívne sa môže podať jedincom od 1 roka a starším, po expozícii vírusom chrípky. Táto forma profylaxie je odporúčaná ak cirkujú kmene, ktoré nezodpovedajú kmeňom prítomným vo vakcínach. V prípade pandémie je tento lieky indikovaný aj pre dojčatá do 1 roka. v zahraničí je dostupný aj inhalačný zanamivir. Na antivirotiká si vírusy chrípky vyvinuli rezistenciu, preto sa už dnes nepoužíva antivirotikum prvej generácie amantadín.

Liečba symptómov chrípky

Liečba chrípky je vo väčšine prípadov symptomatická. U detí dbáme na dostatočný pitný režim a pokoj na lôžku. V symptomatickej liečbe chrípky je najdôležitejšie náležité pochopenie manažmentu liečby horúčky u detí. Rodičia často robia pri liečbe nasledujúce chyby:

• podávanie nevhodnej liekovej formy – veľké objemy podávaných sirupových foriem môžu spôsobiť nežiaduce účinky vo forme zvracania alebo hnačiek,
• podávanie nesprávnej dávky – častokrát zle interpretovaná písomná informácia pre používateľa lieku, najmä pri ibuproféne a dieťa je poddávkované, nakoľko sa rodič riadi vekom a nie váhou dieťaťa,
• podávanie liekov v nevhodných intervaloch, zaužívané paušálne striedavé podávanie paracetamolu/ibuprofénu.

Jednotlivé dávky voľnopredajných antipyretík/analgetík:

• Ibuprofén: denná dávka 20-30 mg/kg, rozdelená do 3-4 dávok, vhodné pre deti od 3 mesiacov a 5 kg, nevhodné pri veľkej dehydratácií.
• Paracetamol: denná dávka nesmie prekročiť 60 mg/kg, jednotlivá dávka je 10-15 mg/kg, možno podať 4-6 dávok denne.
• Kyselina acetylsalicylová: SPC udáva indikáciu vo veku od 12 rokov v dávke približne 15 mg/kg, avšak toto antipyretikum by pri chrípke nemalo byť použité kvôli riziku Reyovho syndrómu.
• Naproxén: SPC udáva indikáciu u lieku viazaného na lekársky predpis u detí od 2 do 16 rokov v dávke 10 mg/kg/deň, u OTC lieku sa spomína len kontraindikácia, kedy nesmú naproxén užívať deti, ktoré vážia menej ako 50kg.

Pri upchatom nose je vhodné používanie soľných roztokov a alfamimetík podľa veku dieťaťa. Použitie alfamimetík je časovo ohraničené na 3-5 dní. Pri bolestiach hrdla máme k dispozícii širokú paletu lokálnych antiseptík, antibiotík, NSAIDs a anestetík. Liekovú formu a liečivo volíme podľa veku dieťaťa. Kašeľ je častým symptómom chrípky, terapiu volíme podľa typu kašľa, produkcie hlienu, dĺžky trvania kašľa a  veku dieťaťa.

V samoliečbe je vhodné využiť aj imunomodulačné látky, ktoré stimulujú predovšetkým bunky nešpecifickej imunity. Jedná sa hlavne o extrakt Pelargonium sidoides, EPs 7630, zinok, nukleotidy, extrakty Bazy čiernej, laktoferín, echinaceové extrakty, betaglukány.

Chrípka u detí v kompetencii farmaceuta:

• edukácia o možnosti očkovania, hlavne u detí do 5 rokov, ktoré sú rizikovou skupinou pre priebeh a komplikácie chrípky, informovať o jednotlivých druhoch vakcín a vhodnosti časového horizontu očkovania (ideálne október/november),
• edukácia o možnostiach antigénovych rýchlotestov na odlíšenie chrípky/COVID-19/RSV vírusu,
• v prípade záujmu a technických možností lekárne vykonanie CRP testu a citlivá interpretácia výsledkov (pre pacientov užitočné najmä v poobedňajších hodinách a počas víkendov) zohľadňujúca dĺžku trvania infekcie a celkové symptómy, ale aj vek dieťaťa (deti do 2 rokov vo vysokých horúčkach treba poslať k pediatrovi a pátrať po príčine horúčky),
• edukácia o komplikáciách chrípky, poučenie, že v prípade zhoršujúceho sa stavu a sťaženého dýchania je nutné vyhľadať lekára,
• edukácia o správnej farmakoterapií horúčky, správnom dávkovaní antipyretík a správnej technike merania teploty. Poučiť, že vysoké horúčky u malých detí treba manažovať pomocou farmakoterapie, pretože môžu spôsobiť febrilné kŕče,
• pomoc pri výbere vhodných liekov a imunomodulačných látok na symptomatickú liečbu podľa veku a aktuálneho stavu dieťaťa,
• poučenie o nutnosti dostatočnej regenerácie, pred zaradením do kolektívu,
• edukácia o správnej hygiene rúk a nosovej dutiny.

Užitočné linky:

https://erviss.org/ – monitoruje na týždennej báze výskyt respiračných infekcií a ich závažnosť v Európe

https://flunewseurope.org/ – týždenný update chrípkovej sezóny v Európe

https://publications.aap.org/pediatrics/article/152/4/e2023063773/193777/Recommendations-for-Prevention-and-Control-of?autologincheck=redirected – odporúčania o prevencii chrípky, zhrnutie minulých sezón